Solca - Prevención

Prevención

Cáncer de Cérvix

En el Ecuador las mujeres, principalmente a partir de los 35 años de edad, cuando el tumor se hace más frecuente, deben realizarse las pruebas de detección del cáncer del cuello uterino cada tres a cinco años, Las mujeres que tengan ciertos factores de riesgo, tales como como SIDA, o un sistema inmunológico débil debido a transplante de órganos, quimioterapia, o uso prolongado de esteroides, deben acudir a su médico para que él sea quien determine cual es la frecuencia con la que deben hacérselas. Las mujeres de 70 años o más, que hayan tenido tres o más pruebas del Pap consecutivas con resultados normales, y que no hayan tenido ninguna prueba con resultados anormales en los 10 años previos, pueden dejar de hacerse las pruebas de detección del cáncer de cuello uterino. Las mujeres con antecedentes de cáncer del cuello uterino, infección con SIDA, o un sistema inmunológico débil, deben continuar las pruebas de detección según se lo indique su médico. Las mujeres que se hayan sometido a una histerectomía total (extirpación del útero y del cuello uterino) pueden disminuir su frecuencia a cinco años, a menos que la cirugía se haya hecho como tratamiento de precáncer o de cáncer del cuello uterino o cuando presente algún signo de alarma, como por ejemplo: manchado o sangrado expontáneo o post-coito. Las mujeres que hayan tenido una histerectomía sin la extirpación del cuello uterino se les aconseja que se realicen extirpación completa del cervix, para prevenir problemas futuros, o de lo contrario deben seguir las guías anteriores. PROGRAMA PREVENTIVO ANTECEDENTES En la década de los 60, ingresa a SOLCA Núcleo de Quito un eminente citólogo, el Dr. Romeo Narváez, quien con ayuda del Dr. Rivadeneira (primer anatomopatólogo de Quito) empezó a trabajar en el tamizaje de cáncer del cuello del útero, a través del examen de Papanicolao. En el año 69 el Ministerio de Salud organiza en unión con la AID y SOLCA, el primer curso de citología, con profesores de la Universidad de Pittsburgh. En éste curso se prepara a doce aspirantes a trabajar en citología, y que luego se distribuyeron a nivel nacional; 4 de ellas fueron a Guayaquil, 5 quedaron en Quito, 2 fueron a Cuenca y 1 fue a Manabí. De este personal preparado, SOLCA acoge a tres de ellas, La Sra. Aida Balseca (quien actualmente continúa en la labor), Sra. Bélgica Teanga y la Sra. Eulalia Aisprua, quienes bajo la dirección del Dr. Narváez inician el servicio de citología. El servicio no solamente cumple labores asistenciales sino además se convierte en un laboratorio de capacitación. En ésta época se realiza un primer convenio de trabajo interinstitucional con el Ministerio de Salud, para que los Centros de Salud envíen sus muestras a este laboratorio, el cual contaba desde ya con sistemas de control de calidad. El programa de aprendizaje se había centrado en el área de planificación familiar, el cual acogía sobretodo a mujeres jóvenes, de fácil captación.. A pocos años y debido a la salida de dos de las Citotécnicas, SOLCA envía a la Sra. Gemma Romero a preparase en México. Posteriormente se van incorporando progresivamente, la Sra. Fabiola Llerena, y las otras integrantes que en la actualidad componen las 10 citotecnólogas que conforman el actual laboratorio de citología. En el año 92, el Dr. Fausto Tafur propone realizar el programa PLAN VIDA, cuyo eslogan es “SOLCA ES VIDA” para cubrir áreas extramurales en educación, prevención y control del Cáncer en general y especialmente el cáncer del cuello del útero en comunidades rurales cercanas a Quito, tales como Amaguaña, Calderón, Checa y otras, y posteriormente extendiéndose a otras provincias de cobertura de SOLCA Núcleo de Quito, como Cotopaxi e Imbabura. En estas salidas se aprendió mucho de las necesidades de la comunidad, del escaso conocimiento sobre el Cáncer. de las formas de prevenir y curar, y además fué la oportunidad para dar a conocer los servicios que nuestro hospital brindaba. En el año 96 la Organización Panamericana de la Salud (OPS) brinda ayuda técnica para poder organizar un programa preventivo a gran escala, en unión con el Ministerio de Salud Pública, que cubra en primer lugar toda la ciudad de Quito y la provincia de Manabí, para que luego pueda ser el marco de referencia para el resto del país. PLANTEAMIENTO DEL PROGRAMA El proyecto se sustenta en: La utilización más productiva de los recursos existentes. Fortalecimiento de la capacidad resolutiva de los servicios de atención primaria. El protagonismo de la mujer en el mejoramiento de la salud POLITICAS A APLICAR Focalización epidemiológica del tamizaje: Se realiza el tamizaje en el grupo de mujeres entre 35-64 años, con una prueba de citología cada 5 años. Las razones por las que se decidió esta propuesta fueron: La curva de incidencia obtenida en los anteriores 10 años según el RNT . Donde, se ve claramente que la incidencia aumenta de forma significativa a partir de los 35 años. El número total de mujeres que presentan Cáncer del cuello del útero siendo menores de 35 años es solamente del 10% del total de cánceres.
	NUMERO DE CASOS ACUMULADOS DE CA. INVASOR POR GRUPOS DE EDAD, QUITO, 1.985-1.994
	EDAD	NÚMERO	%	%ACUMULADO
	15-24	15	1.1	1.1
	25-34	120	8.84	9.94
	35-44	310	22.9	32.84
	45-54	324	23.9	56.74
	55-64	269	19.9	76.64
	65-+	312	23.36	100
	FUENTE. Registro Nacional de Tumores (Quito – Ecuador)
Porque teniendo en cuenta la pirámide poblacional de las mujeres en Quito, vemos que el abrir el programa a partir de los 25 años significaba duplicar el esfuerzo, para obtener solamente el 10% de beneficio. Sinembargo el Programa no rechaza a aquellas mujeres menores de 35 años que epontáneamente quieren realizarse el examen de papanicolao, pero se pretende focalizar el mayor trabajo en las mujeres mayores de 35 años. 2. Garantía de calidad de las pruebas de citología: Se organizó e implementó laboratorio centralizado, con altos volúmenes de trabajo y estrictos controles de calidad. El laboratorio procesa las muestras de todas las Unidades de Salud del Ministerio de la ciudad y de las provincias del norte, de algunas ONG, empresas particulares que lo solicitan, Organismos Gubernamentales y atiende directamente a la comunidad. El total de muestras procesadas en el año 2.003 fue de 76.537. Los controles de calidad que se aplican son: Rescreening del 100% de negativos. Revision por patologo del 100% de alteradas. Correlación cito-histológica con: Promedio del Indice Kappa=60% Promedio de sobrediagnóstico=28% Promedio de subdiagnóstico=12% Análisis estadísticos para cada una de las citotecnólogas. 3. Mejoramiento de la capacidad resolutiva de los servicios de atención primaria y organización de la atención por niveles: Las unidades de salud captan a las mujeres, toman las muestras, realizan el seguimiento de las lesiones de bajo grado y se aseguran que las pacientes con otras lesiones asistan a su tratamiento. El promedio anual de seguimiento de las lesiones de bajo grado es del 65%. El promedio anual de seguimiento de las lesiones de alto grado es del 72% SOLCA se encarga de hacer los tratamientos especializados y apoyar a las Unidades de Salud en capacitación y colabora con las unidades móviles para llegar a las áreas de más difícil acceso. 4. Educación permanente de los recursos humanos Capacitar al personal de salud en los campos clínico y gerencial. Capacitamos a mas de 200 personas en toma de muestras Capacitación continua del personal del laboratorio a través de seminarios, revisión de casos y otros. Capacitación en colposcopia a través de talleres. 5. Participación de las instituciones del sector Coordinar las actividades entre las principales instituciones públicas y privadas. Realizamos convenios entre: La Dirección Provincial de Salud de Pichincha que cuenta con 23 áreas de salud, SOLCA (sociedad de lucha contra el cáncer) OPS-OMS. Posteriormente se han ido incorporando multiples ONGs de diversos orígenes. También se ha abierto la atención a multiples empresas que han solicitado los exámenes de papanicolao para sus empleadas y familiares con el apoyo de las unidades móviles. 6. Evaluación de resultados y control de calidad permanente Se desarrollo un sistema informático para evaluación y control basado en el laboratorio. Se realizaron reuniones bianuales inicialmente y luego anuales para análisis de los resultados conjuntamente entre el laboratorio y las unidades de salud. El laboratorio hace parte de la Red Panamericana de Control de Calidad de los Laboratorios de Citología (RED-PAC) 7. Promoción de la participación de la mujer de edad madura Promover la participación de la mujer a través del análisis y profundización en las causas del protagonismo escaso de las mujeres en los programas de salud, para elaborar estrategias de promoción para la atracción de nuevas usuarias. Se realizo un estudio socio antropológico que sirvió para que las Unidades de Salud desarrollaran métodos de promoción acordes a su situación local. No se realizo promoción por medios de comunicación masiva, para evitar el acúmulo momentáneo que esto produce, desbordando las capacidades de atención y desprestigiando el programa. Se prefirio entonces hacer promoción local y progresiva para atender de manera más eficiente en cada sector. IMPACTO Disminución de la incidencia del cáncer invasor del cuello del útero, debido al diagnóstico de lesiones pre-invasoras y tratamiento oportuno de ellas, en un 25% global localizado en el grupo de focalización en los primeros 6 años de trabajo. Extensión del programa Estas son las rutas por las que transitamos, para llegar a todas las comunidades que lo necesitan. Bibliografía. Aguilar J., y Col., 1997 Guías Nacionales de Atención a la Salud Reproductiva, Ministerio de Salud Pública del Perú. Anuario de Estadísticas vitales, INEC, 1995. Bishop, A, et. Al: El tratamientode la displasia cérvico-uterina: aspectos claves para países en desarrollo. Boletín de la Oficina Panamericana de la Salud, vol 121 No.6, Washington C.C. 1996. Boletín de la Oficina Sanitario Panamericana, Vol 121, No.6 1996 Caja Costarricense del Seguro Social-Ministerio de Salud. Programa Nacional de detección y control de cáncer del cuello del útero. San José 1992. Corral F., Cueva P., Yépez J., REGISTRO NACIONAL DE TUMORES, Quito 2004. Corral F. Ef. Al. La instrucción como factor de riesgo en el cáncer de cervix. SOLCA, Quito 1995 (documento inédito). Dra. Montes E., Dr. López g., Dr. Bazante V., Tmd. Sisalima L., Manual de Citología, SOLCA, Núcleo de Quito, SOLCA 2000. INEC: Proyecciones de la población por provincias, cantones, área, periodo 1990-2000 Instituto Nacional de Cancerología: Normas Técnicas y administravias, Guía de implantación. Detección de cáncer cérvico uterino. Santa Fé de Bogotá, D.C. Colombia 1994. Manual de Procedimiento para laboratorios de citología en programas en control de cáncer cérvico uterino. RED PAC. 1999. Miller, A.B. Programas de detección del cáncer cérvico uterino: directrices de gestión, Organización Mundial de la Salud, OMS, Ginebra 1998. Muñoz, N. Et al: Relación casual entre virus del papiloma humano y cáncer cérvico-uterino y consecuencias para la prevención. Boletín de la Oficina Panamericana de la Salud, vol 121 No.6, Washington D.C. 1993. Registro nacional de tumores, SOLCA, Quito: Cáncer en Quito, Anuario No.9. Convenio SOLCA/MSP/INEC, Quito 1995. República del Ecuador-Ministerio de Salud Pública Normas y Procedimientos para la Atención de la Salud Reproductiva 1999. Robles, S: Programas de tamizaje para el cáncer del cuello del útero. Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud (OPS/OMS). Washington D.C. 1996 (documento inédito). Restrepo, H. Epidemiología y control de cáncer de la mujer enAmérica Latina y el Caribe. Género, mujer y salud en las Américas, Organización Panamericana de la Salud, vol 121 No.6 Washington D.C. 1993.

Cáncer de Mama

Este es el cáncer mas frecuente en las mujeres en a nivel mundial, y se considera que de cada 3 mujeres 1 sufrirá un cáncer de mama, en los Estados Unidos (2). En Quito, era el segundo en frecuencia entre las mujeres, hasta 1.994, cuando pasa al primer lugar con incremento considerable de la frecuencia relativa de 11.7 en el periodo 1985 a 1989 a 15.9 en el último periodo (2000-2002). La tasa de incidencia estandarizada también ha sufrido un importante incremento de 25.9 en el primer periodo (85-89), hasta 34.5 en el último periodo. Así mismo la mortalidad se incrementa de forma importante de 6.4 a 9.3.(1) Hay que llamar la atención sobre este fenómeno de incremento en la incidencia de este tumor, que es frecuente en los países desarrollados, pero que ahora también nos esta afectando a los países en vías de desarrollo.

Desde el punto de vista de salud publica se puede explicar en parte el problema por un aumento en la capacidad diagnostica, pero es evidente que si la tendencia sigue en forma ascendente, en poco tiempo, este problema será muy importante y no estamos preparados para enfrentarlo.

El cáncer de mama es un problema de salud que provoca una elevada morbilidad: a una alta proporción de las pacientes se les realiza mastectomía, la radioterapia, y la quimioterapia a la cual se han de someter muchas de las mujeres que padecen esta enfermedad, y que provocan generalmente numerosos trastornos físicos y/o psicológicos adicionales (3). Sin embargo, en la actualidad y debido al diagnóstico temprano de lesiones pequeñas, se puede practicar cuadrantectomías y disección ganglionar correspondiente, con menores efectos tanto físicos como psicológicos para la mujer.

Debido a la incapacidad actual de detectar lesiones que podamos catalogar como lesiones inexorablemente pre-cancerosas, hacen que los programas estén dirigidos al diagnostico precoz, y en este sentido se han iniciado múltiples ensayos (4).

La mamografía utilizada como método de tamizaje para lesiones precoces, tiene una alta sensibilidad (cerca del 98%) en mamas con importante infiltración grasa, pero esta sensibilidad se disminuye considerablemente cuando se trata de mamas densas (hasta 42% según algunos reportes)(4). Esto hace que sirva solo en determinados tipos de pacientes, generalmente mujeres mayores de 50 años, donde el reemplazo graso del estroma mamario es más evidente.

El cáncer de mama es percibido con gran preocupación por la población femenina. Desde un punto de vista de prevención primaria (4), el cáncer de mama se ha relacionado con factores de riesgo poco modificables: sexo y edad, historia familiar de cáncer de mama, edad de la menarquia, edad al nacer el primer hijo y de la menopausia. Otros factores como la terapia hormonal sustitutiva, los contraceptivos orales, la obesidad, las radiaciones y el alcohol, son de menor magnitud y aún no están suficientemente aclarados.

La tendencia mundial es tratar de hacer programas reduciendo el grupo de intervención a por encima de los 50 años de edad. Sin embargo en la casuística del RNT, la incidencia a los 40 años de edad ya esta por encima de 60 por 100.000, lo que hace cuestionable esta decisión, en nuestro medio.(1)

En el Ecuador aun cuando no existe un programa de salud pública organizado en detección de lesiones tempranas de cáncer de mama, se utiliza frecuentemente la mamografía, como método de diagnóstico en mujeres asíntomáticas que lo solicitan espontáneamente, o porque su médico lo solicita. Esto ha hecho que se realicen mamografías en un porcentaje no establecido de la población, pero que aparenta ser relativamente alto, principalmente en las clases sociales más favorecidas y que se refleja en el diagnostico cada vez más frecuente de ésta patología en nuestro medio, convirtiéndose en la actualidad en la primera causa de morbilidad por cáncer en mujeres.

Por otro lado los tratamientos cada día con múltiples innovaciones, se están enfocando hacia quimioterapia y hormonoterapias dirigidas por receptores específicos presentes en los diferentes tumores (5). Esto es ideal, ya que mejora la respuesta de los pacientes y disminuye los efectos secundarios.

En la actualidad existe acuerdo general en que la mamografía es adecuada, como prueba única de tamizaje del cáncer de mama y consiste, normalmente, en dos proyecciones, cráneo caudal (CC) y oblicua medio lateral (OML). Las mamografías suelen ser realizadas por los técnicos de radiología y la lectura e interpretación por médicos radiólogos. La mamografía de tamizaje requiere de un cumplimiento exigente de los criterios estándar de control de calidad (6, 7), que afectan: al mamógrafo, la reveladora, la película, el negatoscopio, el entrenamiento de los técnicos en la realización de las mamografías y de los médicos radiólogos en la lectura e interpretación.

La exploración física, aunque puede añadir entre un 5 y 10% de diagnósticos de cáncer de mama, ha visto reducido su papel en los programas de tamizaje poblacional debido a que presenta una sensibilidad inferior a la de la mamografía.(8),(9).

Se hace necesario reflexionar muy profundamente sobre el problema que enfrentaremos en pocos años y la necesidad de plantearse programas de alta cobertura en pacientes en riesgo, afrontando los altos costos que generarán.

Corral F, Cueva P, Yepez J, Registro Nacional de Tumores, Quito, Ecuador, 2004.
Osuch JS, Reeves MJ, Pathak DR , Kinchelow T, BREASTAID: Clinical Results From Early Development of a Clinical Decision Rule for Palpable Solid Breast Masses. Ann Surg 238(5):728-737, 2003.
Mokbel K, An Overview of the Second European Breast Cancer Conference (EBCC), Brussels , 2000. Curr Med Res Opin 16(3):220-224, 2000
Bonfill X, Marzo MM, Medina C, Roura P, Rué M. L'efectivitat del càncer de mama en el nostre entorn. Gac Sanit 1992; 30: 128144.
Kelsey JL, Gammon MD, John EM. Reproductive factors and breast can cer. Epidemiol Rev 1993; 15: 3647.
O' Shaughnessy JA. Gr and Rounds at the Clinical Center of the National Institutes of Health. Chemo prevention of Breast Cancer. JAMA 1996; 275: 1.3491.359.
Maclelland R, Hendrick RE, Zinninger MD, Wilcox PA. The American College of Radiology Mammography Acredita tion Program. AJR 1991; 157: 4739.
Protocolo español sobre los aspectos técnicos del control de calidad en ra diodiagnóstico. Sociedad española de Física Médica. Sociedad Española de Protección Radiologica. Septiembre, 1993.
McTiernan A, Recent Controversies in Mammography Screening for Breast Cancer. Medscape General Medicine 4(1), 2002. © 2002 Medscape

Cáncer de Próstata

El cáncer de próstata es la primera causa de morbilidad por cáncer, entre los hombres residentes en Quito.

Aun cuando su incidencia se hace muy alta en las décadas por encima de los 70 años, empezamos a encontrar éste tumor a partir de los 50 años, con incidencias que se incrementan notoriamente, principalmente en los últimos años, quizás debido al diagnóstico más temprano de las lesiones, por uso más generalizado del Antígeno Prostático Específico (PSA), la ecografía trans-rectal, etc.

El incremento en la incidencia, en hombres residentes en la ciudad de Quito, es importante, siendo para el quinquenio 95-99 del 11% y desde el 2000 al 2002 del 15%. La razón mortalidad/incidencia por este tumor en la actualidad es que de cada 3 casos diagnosticados, uno muere por ésta razón.(1)

La Sociedad Ecuatoriana de Urología y algunas otras Sociedad afines Internacionales, recomiendan realizarse el examen rectal digital acompañado del PSA, anualmente pasados los 50 años de edad, y en caso de que existiera antecedentes familiares o ser de raza afro-americana, éste tamizaje debería comenzar antes en los 45 años. (2)

Sin embargo a nivel Internacional existe mucha controversia sobre los beneficios en la reducción de la mortalidad versus la agresividad de los tratamientos impartidos, y las consecuencias que éstos pueden originar en hombres jóvenes, tales como incontinencia urinaria o impotencia sexual, sea parcial o total. Quizás muchos de éstos cánceres detectados no se llegarían a desarrollar, antes que el paciente muera por otras causas. Según datos de necropsias, se estima que los varones mayores de 50 años tienen un 42% de riesgo de desarrollar carcinoma de próstata desde el punto de vista anatomopatológico, pero sólo del 13% de presentar clínicamente la enfermedad y sólo el 3,2% podría morir por ella.(3),(4).

LINKS DE INTERES.

http://www.urologyhealth.org/adult

http:// www.cancer.org/

http://www.cancerlinks.org/prostate.html

http://www.ameripros.org/

http: ://www. GRUPOS DE EXPERTOS DEL PAPPS prostata_ Prevención del Cancer.htm

BIBLIOGRAFIA

1 Corral F, Cueva P, Yépez J, Registro Nacional de Tumores. Solca Quito 2004.

2 American Urtologic Association,www.urologyhealth.org/adult

3 Nacional Cancer Institute. Prostate Cancer : Screening. www.cancer.gov 05/28/2004

4 GRUPOS DE EXPERTOS DEL PAPPS prostata_ Prevención del Cáncer.htm.

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